Formulario de Afiliación

Asesor

Afiliado Numero

Fecha de Afiliacion

Nombre Completo

Fecha de Nacimiento

Tipo de Identificación

Cédula Nacional

Cédula Residencia

Pasaporte Extranjero

Numero de Cédula

Empresa donde Trabaja

Departamento

Estado Civil

Dirección del Trabajo

Provincia

Canton

Distrito

Otras Señas

Direccion de la Casa

Provincia

Canton

Distrito

Teléfono Personal

Teléfono 2

Teléfono 3

Estado Civil

Soltero (a), Viudo (a) o Divorciado (a): en caso de estos estados civiles, los beneficiarios serán, padres del afiliado, hermanos del afiliado, hijos del afiliado, siempre que se pueda comprobar el parentesco a través de la página del TSE.

Casado o en Unión Libre: en caso de estos estados civiles, los beneficiarios serán, padres del afiliado, conyugue o pareja del afiliado e hijos del afiliado, siempre que se pueda comprobar el parentesco a través de la página del TSE.

Elección de Beneficiarios

1. Nombre

2. Nombre

3. Nombre

4. Nombre

5. Nombre

6. Nombre

7. Nombre

8. Nombre

9. Nombre

10. Nombre

11. Nombre

12. Nombre

13. Nombre

14. Nombre

1. Parentesco

2. Parentesco

3. Parentesco

4. Parentesco

5. Parentesco

6. Parentesco

7. Parentesco

8. Parentesco

9. Parentesco

10. Parentesco

11. Parentesco

12. Parentesco

13. Parentesco

14. Parentesco

1. Edad

2. Edad

3. Edad

4. Edad

5. Edad

6. Edad

7. Edad

8. Edad

9. Edad

10. Edad

11. Edad

12. Edad

13. Edad

14. Edad

Método de Pago

Deducción de Planilla (código de deducción único SINTRASALUD - SITHOSAJUDI)

Tarjeta de Crédito o Debito

Cobrador

Por depósito bancario a la cuenta n° 0004588370 del Banco Popular Cuenta Iban CR79016111026145883703, Céd. Jurídica: 3-011-115966

Dirección de Cobro

Numero de Tarjeta

Vencimiento

Fecha de Pago

El monto de la cuota mensual

Servicio al cliente:

SITHOSAJUDI y la comunidad de Venezuela en Costa Rica se unen.

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