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Afiliación Deposito Bancario

Contrato de Afiliación

Afiliado Número

Nombre del afiliado:

Tipo de Identificación:

Número de identificación:

Fecha de nacimiento:

Empresa donde trabaja:

Dirección del Trabajo

Provincia:

Cantón:

Distrito:

Departamento:

Estado Civil:

Dirección de la casa

Provincia:

Cantón:

Distrito

Otras Señas:

E-mail:

Teléfonos personales / /

Estado Civil

Elección de Beneficiarios

Nombre	Cédula	Parentesco	Edad	Fecha de Nacimiento

Yo cédula me comprometo a realizar los depósitos los días y enviar copia del comprobante de pago para mantener mi Fondo Solidario al día.

El monto de la cuota mensual a deducir es de ₡

_________________________________

Asesor

Anexo de Afiliación

Nombre del afiliado:

Tipo de Identificación:

Número de identificación:

Servicios elegidos por el afiliado:

Cédula:

La cuota a deducir es de

Anexo afiliación N:


Características del Plan Elegido

Beneficiario Adicional

Nombre:	Monto Adicional:
Nombre:	Monto Adicional:
Nombre:	Monto Adicional:
	Renovacion Anual:
	Sub Total: ₡

La cuota Mensual a cancelar es ₡

Observaciones

AI firmar esta afiliación al fondo solidario de prestación de servicios, el cual esta respaldado y es propiedad del SINDICATO DE TRABAJADORES DE LA SALUD DE INSTITUCIONES PUBLICAS Y PRIVADAS (SITHOSAJUDI - SINTRASALUD), usted acepta que este beneficio se regirá por el siguiente reglamento.

LAS PARTES: esta afiliación se suscribe entre SITHOSAJUDI - SINTRASALUD quien es el dueño del fondo solidario y posee la obligación con sus afiliados de la prestación de los servicios a través de su red de proveedores; y el afiliado quien es el responsable del pago mensual de la cuota de afiliación a este fondo solidario a fin de contar con la cobertura del fondo en caso de requerir de los servicios.

PLAZO Y MONTO DE LA AFILIACIÓN: el valor de la cuota mensual de esta afiliación es el indicado al frente de este formulario y dicha cuota se incrementa anualmente en el mes de enero, según la inflación reportada por el BCCR; esta afiliación no tiene un plazo establecido como máximo o mínimo, debido a que es el afiliado quien decide cuanto tiempo permanecerá afiliado a este fondo para contar con la cobertura de los servicios de este fondo.

ACTUALIZACIÓN DE BENEFICIARIOS: Sólo se podrán cambiar los beneficiarios de forma anual durante el mes de renovación. Las nuevas personas que ingresen en este programa tendrán cubrimiento por muerte natural después del día 65.

REQUISITO DE USO DEL FONDO: para usar los servicios del fondo solidario, deberán transcurrir 65 días desde la fecha de la afiliación a este (exceptuando los casos de emergencia resultado de eventos no controlados, los cuales se cubrirán a partir del primer día de estar afiliado). Para solicitar los servicios del fondo podrá hacerlo Ilamando a la línea telefónica (4055-4300/6161-02481 6161-0245); es de aclarar que el afiliado deberá encontrarse al día en el pago de sus cuotas (se considera estar al día, cuando los pagos no exceden los 20 días de atraso en la fecha de pago). En los casos en que cuente con una o más cuotas en atraso los servicios no le podrán ser brindados.

SERVICIOS: los servicios a los cuales tendrá derecho al afiliado al ser parte de este fondo solidario propiedad de SITHOSAJUDI - SINTRASALUD están detallados en el Anexo de afiliación al Fondo Solidario de SITHOSAJUDI el cual forma parte integral de esta afiliación.

BENEFICIOS DEL FONDO: los afiliados a este fondo tienen como beneficio, que se les brindaran los servicios de nuestro fondo solidario, tanto para el afiliado como para los beneficiarios inscritos en esta afiliación, sin que esto conlleve la adquisición de ninguna deuda, además la cuota de la afiliación NO se incrementa por el uso de los servicios del Fondo Solidario.

AFILIACIÓN AD HONOREM: Por concepto de la afiliación al fondo solidario de SITHOSAJUDI - SINTRASALUD se me informa que quedó afiliado (a) ad honorem al sindicato gozando todos los beneficios que el sindicato brinda, pero exonerándose de esta forma a algún pago adicional.

PROCEDIMIENTO DE RENUNCIA: El afiliado tiene el derecho de renunciar a este fondo en cualquier momento, para lo cual, solo debe presentar personalmente una carta en la que exprese su deseo de finalizar su afiliación a este fondo, la misma debe venir debidamente firmada y con copia de su cédula, deberá presentarlas en las oficinas de SITHOSAJUDI - SINTRASALUD para que la misma sea aplicada en un plazo no mayor a 45 días.

IMPOSIBILIDAD DE CUMPLIMIENTO POR PARTE DE SITHOSAJUDI-SINTRASALUD: en caso de imposibilidad de cumplimiento de los servicios acordados mediante esta afiliación, el afiliado tendrá derecho a la devolución del monto pagado o si él lo prefiere, SITHOSAJUDI -SINTRASALUD, le brindará un servicio a futuro, equivalente o superior a lo acordado en esta afiliación, dejando claro que dicho servicio debe estar dentro el ámbito de los servicios funerarios.

EVENTOS DE NATURALEZA CATASTRÓFICA y ATMOSFÉRICA: en caso de eventos masivos a causa de inundaciones, huracanes, deslizamientos, terremotos, maremotos, erupción volcánica, fuego subterráneo, y similares, guerra asonada y actos terroristas debido a física imposibilidad de prestar el servicio.

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